推进新型农村合作医疗 提高农民医疗保障水平??沙洋县上半年试点工作情况 [ 作者：沙洋县卫生局 ]
沙洋县地处鄂中腹地，江汉平原北端，是一个以粮、棉、油为主要作物的农业大县，是全省农业农村现代化建设试点县之一。全县总人口60.5万人，其中农村人口50.17万人。我县新型农村合作医疗试点工作于2006年元月1日正式启动，参加新型农村合作医疗的农业人口为408179人，参合率81.35%。 一、基本情况 截止6月30日，我县共补偿参合农民医疗费用520.29万元，参合农民受益率为21.79%。全县各定点医疗机构共接诊门诊患者80692人次，补偿门诊费用129.73万元；县内外定点医疗机构共接诊参合住院病人8233人次，补偿医疗费用390.56万元。其中:县外定点医疗机构治疗944人次，补偿68.93万元；县人民医院住院治疗1274人次，补偿89.19万元；镇卫生院住院治疗5498人次，补偿228.32万元；分娩517人,补偿4.12万元。 出院病人平均住院费用补偿比33.62%，平均每出院病人补偿730.19元。其中：镇卫生院住院费用平均补偿比例为49.08%，每出院病人平均补偿419.12元；县人民医院住院费用平均补偿比例为33.64%,每出院病人平均补偿704.01元；县外定点医疗机构住院费用平均补偿比例为15.5%,每出院病人平均补偿784.1元。补偿低于1000元的有4631人次；补偿1000?3000元的有1925人次；补偿3000?5000元的有813人次；补偿5000元以上的有347人次。其中最大的一笔补偿费用为14281.4元。 我县农民患病后的门诊就诊率和住院率分别提高了42.64%和55.05%；医疗费用负担明显减轻，镇卫生院参合住院病人平均负担医疗费用853.9元，较去年的918.3元,下降了64.4元,降幅达7.54%；县人民医院参合住院病人平均负担医疗费用2092元，较去年的2130.2元，下降了38.2元，降幅达1.82%。县外转诊率逐步下降，已由元?3月份的23%降至目前的12.23%。 二、主要做法 （一）启动前广泛宣传，扩大群众知晓率。 1、开办了合作医疗宣传专题。在沙洋电视台开办了“新型农村合作医疗专题”，每天进行合作医疗有关知识的宣传，并每周定时公布各地的工作进展情况。 2、制作宣传标语。制作了25条宣传标语在电视台进行飞播。同时，各地都按照每镇拉横幅3条；每村刷固定标语2条、办宣传专栏3期的要求进行了落实。 3、印发了公开信和知识问答。印制了《县委、县政府致全县农民朋友的公开信》和《新型农村合作医疗知识问答》等宣传资料25万余份，于2005年11月30日前将宣传资料送到每一户农民家中，入户率达到100%。 4、进村入户开展宣传。各村（社区）都分别召开了村民代表大会，组织工作组进村入户开展宣传，使新型农村合作医疗的有关政策做到家喻户晓，人人皆知。 5、签订协议书。在让群众充分了解合作医疗政策的基础上，与参加和未参加合作医疗的农民全部签定了《沙洋县新型农村合作医疗协议书》，共计12万余份，协议签定率为100%。 6、开通咨询热线。开通了新型农村合作医疗咨询热线，派专人24小时值班，随时接受农民群众对合作医疗有关问题的咨询。 (二)运行中集中再宣传，提高群众认知程度。 尽管通过各种形式对合作医疗政策进行了广泛深入地宣传，但在合作医疗运行过程中，我们发现仍有较多农民对合作医疗有关政策、程序不够了解，存在一些模糊认识。为此，我县把3、4月份作为我县新型农村合作医疗政策再次集中宣传的时间，采取了多种形式进一步开展了合作医疗政策、知识的宣传工作。 一是开展了出院参合病人的回访工作。3月20日前对已出院患者，由县卫生局班子成员分片包干，采取抽查的方式到患者家中走访；县人民医院和各镇卫生院也派专人对已出院的参合病人进行走访；县内各定点医疗机构定期组织召开住院患者及家属座谈会。通过多种方式征求参合农民的意见和建议，并向他们解释、宣传合作医疗政策。 二是再次开办宣传专题。重新在沙洋电视台开办了“新型农村合作医疗专题”，有针对性地对家庭门诊帐户、住院报销、转诊程序等合作医疗有关知识进行了宣传。 三是开展下乡义诊。县内各医疗卫生单位经常性地开展了下乡义诊活动，在为群众查病治病的同时，面对面地向群众宣传合作医疗知识。 四是开办宣传专栏。在县人民医院、镇卫生院及各村卫生室都设置了合作医疗知识宣传专栏。同时，充分调动广大医务人员特别是乡村医生的积极性，在为病人提供医疗服务的同时进行合作医疗知识宣传。 五是实行入院告知制度。统一印制了《参合患者入院告知书》，在患者入院时由接诊医务人员对不予报销的项目及费用、就诊和出院结算程序、县外定点医疗机构名录及转诊程序、参合患者的权利和义务等一一进行告知，并由患者或家属签字认可。 六是加大对大额补偿患者的宣传。请市、县电视台对获得合作医疗大额资金补助的患者进行采访报导，用典型事例现身说法，使农民感受到实实在在的好处。 七是利用我县举办的大型活动进行宣传。在全县农民运动会及纪山庙会期间，印制宣传资料1万余份分发到农民手中，并派专人在现场接待农民对合作医疗知识的咨询。 （三）强化工作措施，积极筹措合作医疗基金。 1、按时完成基金收缴工作。我们按照“边宣传、边缴费、边开票、边签协议”的工作思路，周密部署、广泛动员，在不到两个月的时间内，完成了全县408179名参合农民的基金收缴工作。2005年，全县共收缴合作医疗基金6122685元，全部存入了合作医疗基金财政专户。同时，县财政已将408179名参合农民的地方补助资金2040895元列入了2006年度财政预算，及时足额拨付到位。 2、严格界定参合对象。针对少数地方为追求参合率而不顾参合人员身份的现象，先后下发了《关于进一步加强新型农村合作医疗工作的通知》、《关于进一步规范新型农村合作医疗有关工作的紧急通知》等文件，对参合对象及有关工作作了明确规定。对镇、村干部垫付的资金进行了清理，将垫付的资金全部落实到人，对未落实的资金一一进行了清退；同时，对参合人员身份逐一进行核对，严格控制参合对象，对非农业人口和非沙洋县常住户口缴纳的资金全部进行了清退。 3、落实了特困群众参合费用。对7321名五保户、特困户的参合费用109815元，全部由民政部门从医疗救助资金中列支。 （四）加强监督管理，逐步完善合作医疗运行机制。 1、初步建立了资金封闭运行体系。严格实行县统筹，县、镇两级审核，收支分离、管用分离和用拔分离的办法，有效防止资金管理上存在的漏洞，确保了合作医疗资金的安全运行。各医疗机构的医疗费用经县合管办审核后，报县财政局复核，复核无误再报县合管会，经认可后方通知定点银行通过银行帐户进行拨付。 2、规范医疗费用报销审核程序。县内定点医疗机构、镇合管办定期到县合管办报账，县合管办对患者病历、诊断证明、住院发票、费用明细表、报销审批单及合作医疗证、户口本等逐一进行审核，复核无误后，方可划拨资金。 3、加大违规行为查处力度。县合管办工作人员经常下到各定点医疗机构，进行检查监督，严防超标准收费、冒名顶替、出具虚假外伤证明、伪造住院凭证、收据，造假报销，骗取农村合作医疗资金等违规行为的发生。 4、加强合作医疗社会监督。聘请了7名县人大代表和5名县政协委员为合作医疗社会监督员，向每位社会监督员颁发了聘书和监督证。他们将对我县合作医疗经办机构和县内定点医疗机构工作情况进行督查和民意调查；对全县卫生系统工作人员执行合作医疗有关政策、制度情况进行监督；随时反映群众对合作医疗经办机构和定点医疗机构工作的意见和建议；监督合作医疗经办机构和定点医疗机构对服务承诺的落实情况；监督本地参合农民的医疗费用补偿情况，发现有冒名顶替，伪造病历、发票造假报销，出具虚假外伤证明等情况的及时向县合管办反映；定期参加合作医疗监管部门召开的座谈会，如实反映有关情况。 （五）实行阳光操作，确保合作医疗公开透明。 1、对合作医疗有关政策进行公示。对参合农民的权利和义务、报销费用流程、转诊流程、用药目录和诊疗服务项目等进行了统一规范，在县人民医院、各镇卫生院、各村卫生室进行了公示，让广大参合患者明明白白就医，并公布了举报电话，随时接受群众投诉。 2、对合作医疗基金使用、报销情况进行公示。定期向社会公布资金收支使用情况，并在电视台、报纸等媒体及县、镇、村定点医疗机构公示栏，对所有出院参合患者的姓名、住址、病种、就诊医院、住院天数、医疗总费用、实际报销费用等情况定期进行公示，保证农民知情、参与和监督的权利，真正取信于民。 3、对医疗服务信息进行公示。定期对各医疗机构的单病种限价标准及药品占总费用的比例等综合医疗服务信息在电视台、沙洋周刊、沙洋卫生信息上进行公示，引导参合患者自由选择质优价廉的医院合理就医。 4、对诊疗服务收费标准进行公示。根据《荆门市医疗服务项目收费价格标准》的有关规定，对《沙洋县新型农村合作医疗诊疗服务项目》进行了适当修订，对各种诊疗服务（包括检查、治疗、手术等）的收费标准一一进行调整，并上墙公示，接受群众监督。同时，联合市、县物价部门对各定点医疗机构的医疗收费价格公示和价格执行情况进行了督查，进一步规范其医疗收费标准。 （六）加强定点医疗机构管理，切实维护参合农民利益。 1、对定点医疗机构严格实行准入。全县共确定县内定点医疗机构287所，其中县级医院1所，镇级医疗机构17所，村级医疗机构269所；县外定点医疗机构14所，其中武汉市6所，荆州市2所，荆门城区6所。 2、打破乡镇界限，方便农民就诊。参合农民可在全县范围内自由选择定点医疗机构就诊，参合农民在县内定点医疗机构就诊实行“先交后补”的原则，所有门诊、住院患者只须凭合作医疗证、户口本或身份证即可在结算时直接获得补偿。 3、加强定点医疗机构管理。对县内、县外定点医疗机构全部进行协议管理，并多次召开县内、外定点医疗机构负责人会议，进一步明确双方的权利和义务，要求各单位严格履行《定点医疗机构服务合同》，切实维护参合患者利益。 4、规范县外定点医疗机构服务行为。将逐步在县外定点医疗机构实行“谁治疗谁报销”的管理办法，由县外定点医疗机构在患者出院时，直接予以补偿，以此强化县外定点医疗机构的责任，同时，进一步简化手续、方便群众。 5、严格控制参合农民医疗费用。制定并下发了《关于进一步严明新型农村合作医疗定点机构诊疗服务行为的通知》，对发生药品使用不合理、不规范；不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程的；不合理化验与仪器检查；病历书写、管理不规范；不按时书写病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费用不符的，或发生的医疗费与病情不符的；不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或故意延长住院天数，挂床住院的；不履行合作医疗规定和要求，限期不整改的；虚挂住院病人，编造假处方、假病历套取合作医疗基金，经入户抽查核实的；利用职权开搭车药、回扣药及出院带药超时限的（超过三天）；医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求的；不按转诊规定随意转诊的；将新型农村合作医疗基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健食品和日用品的；将自费药品列入新型农村合作医疗的；允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的等14种不规范诊疗服务行为之一者，县卫生局将给予严肃处理。 6、规范定点医疗机构收费行为。对发生重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策；乱计费、升级收费；自立项目收费；无医嘱计费；诊治、费用结算时不校验参合农民的新型农村合作医疗证和身份证明的，将非参合人员的医疗费、非新型农村合作医疗基金支付范围的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围支付的；造成合作医疗基金损失的；违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成新型农村合作医疗基金损失的；用药范围的药品混淆计价的等8种违规收费行为之一者，县卫生局将给予严肃处理。 7、加大合作医疗督查力度。县合管办工作人员每周不定期到各定点医疗机构进行抽查，检查是否有冒名顶替、挂床住院的病人，医疗机构是否存在乱收费、滥检查等损害参合患者利益的情况发生。 （七）加强定点医疗机构建设，努力提高服务水平 1、合理配置卫生资源。努力促进全县各医疗卫生单位平衡发展，添置必要的医疗设备，充分利用基层卫生资源，不断提高自我发展能力。同时，继续做好在市、县级医疗卫生单位对口支援乡镇卫生院工作，在设备支援和技术支持等方面得到了进一步规范和加强。 2、加强基础设施建设。13所镇卫生院纷纷采取多种形式，积极筹措资金，进行了住院部、门诊部的改扩建工程，进一步改善院容院貌，提高综合服务能力。同时，通过提供公共厨房、晾衣场所等人性化的服务，为广大参合患者营造了优美、整洁、舒适、方便的就医环境。 3、加强业务骨干队伍建设。各医疗机构根据自身医疗卫生服务的实际需要，有计划、有重点地挑选了一批思想素质好，工作能力强，有发展潜力的专业技术人员到上级医疗机构进修学习。 4、加强综合实力建设。各定点医疗机构结合自身发展实际和农民群众医疗卫生服务的需求，有针对性的加强重点学科建设，积极塑造“技术好、服务优、价格低、信得过”的医院形象。 5、加大村级卫生组织建设力度。对全县村级卫生组织全部实行“一体化”管理，对房屋设施差，人员老化，业务素质不强的村卫生室进行了撤并，全县共设立了287所村卫生室。并将于7月上旬对所有村卫生室进行达标验收，不达标者限期整改，整改仍不达标者将予以取缔。通过采取加大对医务人员的专业技术培训，逐步改善农村医疗服务设施条件等措施，不断提高农村卫生室的医疗技术水平和服务保障能力。 （八）加强信息化建设，构建信息化管理系统。 各镇合管办均按要求配置了电脑，并宽带接入互联网。同时，县合管办购置了服务器，并向电信局申请了固定IP，今年5月，，省新型农村合作医疗协调领导小组派员来我县安装了合作医疗管理软件，基本实现了定点医疗机构、镇合管办、县合管办三级联网。 为提高合管人员管理水平和服务质量，我们先后3次举办新型农村合作医疗信息管理系统培训班，强化对合作医疗经办机构、定点医疗机构管理人员的培训，有效提高了工作人员的操作技能、业务素质和工作水平，使之能够完全适应信息化管理的工作需要。 通过加强信息化建设，我县初步实现了“管理科学、操作规范、监管有力、报销便捷”的预期目标，为我县新型农村合作医疗工作平稳、持续、健康运行奠定了坚实基础。 三、主要成效 在县委、县政府的高度重视和大力支持下，我县积极探索有本地特色的合作医疗工作新路子，取得了较为明显的成效： ??进一步密切了党群干群关系。广大参合农民真真切切地感受到了合作医疗带来的好处，充分认识到这是党和政府为农民办的一件实事、好事，特别是合作医疗报销费用的及时补偿兑现，有效增强了群众对政府的信任，密切了党和政府与人民群众之间的血肉联系。 ??农民医疗保障水平有了明显提高。我县合作医疗报销比例较高，且费用补偿及时，有效减轻了农民就医的经济负担，明显提高了农民的医疗保障水平，增强了抵御“因病致贫，因病返贫”风险的能力。 ??有效促进了农民的医疗服务需求。合作医疗开展以来，我县农民健康意识和就医能力明显提高，逐步改变了过去那种“小病拖，大病扛”的状况，患病后的就诊率、住院率均较以往有了很大幅度提高。 ??农村卫生资源得到了合理利用。各基层卫生院的门诊、住院人次较往年均有了很大程度增长，病床使用率大幅提高，农村卫生资源得到了充分利用，各医疗卫生单位业务收入明显上升，自我发展能力得到了提高，初步扭转了基层卫生院业务工作不景气的状况。 四、当前存在的问题 由于新型农村合作医疗目前还处于试点阶段，没有完全成熟的模式和经验可以借鉴，势必会遇到各种困难和问题。目前，我县新型农村合作医疗工作还存在以下几个方面的突出问题： 一是筹资标准低而报销比例高。我县农民的个人筹资标准为每人每年15元，10元作为门诊基金，另有1.5元用于健康体检，真正用于大病统筹的只有3.5元，而我县的报销比例与邻近县市相比属较高标准。要在切实保证参合农民真正得到实惠的前提下，确保合作医疗基金的绝对安全，任务十分艰巨。 二是合作医疗方案需进一步完善。目前的门诊基金报销手续繁琐，且监管难度较大；1.5元的健康体检费用象征意义大于实际意义，不能做任何一项仪器或生化检查，且本年度内未患病的参合农民基数庞大，一一为其体检，难度相当大；同时，3.5元的大病统筹标准过低，参合农民的实际报销比例还不是很高。 三是政策性强而经验不足。合作医疗是一项政策性非常强的工作，容不得半点随意和盲目。而同时又是一项全新的、改革性和试验性的工作，没有完全成熟的经验和模式可供借鉴，只能在逐步的摸索和实践中前进。上级部门对各试点县市特别是今年新增的试点县市，工作指导的力度有待于进一步加大。 四是合作医疗扶持与看不起病。合作医疗开展以来，广大农民群众的医疗费用负担有了明显下降。但合作医疗的扶持毕竟有限，相对于部分农村贫困人口来说，自己需要承担的医疗费用相对于他们的收入来说仍然十分高昂，特别是患有重病、大病的农民，不少贫困群众因无钱治疗而不得不放弃治疗。 五是基本用药目录不尽合理。我县执行的新型农村合作医疗基本用药目录是《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》（第二版），基本能够满足农民的用药需求，但确实存在一些药物过时，范围偏窄等问题。比如目录内的化疗药物基本上都已属于淘汰对象，目前各医疗机构使用的化疗药物大多都不在目录之列，导致了化疗病人的实际报销比例极低；丹参注射液这类最普通的药物在镇卫生院都不能报销；随着医疗技术水平的提高，我县大部分镇卫生院可以进行一些较大型的手术，而全麻药物都不在卫生院用药目录之列。 六是监管力度有待进一步加大。合作医疗工作是一项庞大的系统工程，加强监管是保证其正常运行的必要前提，特别是对定点医疗机构诊疗服务行为的监管、外伤病人致伤原因的调查核实、对挂床住院、造假报销等违规行为的监管，任务比较繁重，还需要进一步加强。 七是农村卫生服务能力建设有待进一步加强。目前，国家逐步加大了对农村卫生的投入，基层卫生服务机构的硬件设施和技术水平较以住有了很大程度改善。但农村卫生工作仍存在许多薄弱环节，特别是医疗设备、人员素质等方面仍不能完全适应合作医疗工作的需要，还不能完全实现“小病不出村，大病不出镇，疑难杂症不出县”的预期目标。 八是信息化建设需进一步加强。5月份省厅派员来我县安装了合作管理软件。但部分程序需作进一步修改后才能正常投入使用，而蓝星公司负责软件维护的工作人员人手太少，且经常联系不上，致使我县合作医疗管理软件目前仍未完全正常使用。 五、下一步工作打算 做好新型农村合作医疗工作是关系广大农民切身利益和身体健康的大事，对提高农村生产力，振兴农村经济，维护社会安定团结，建设社会主义新农村都具有十分重大的现实意义。为此，在今后的工作中我们将着力抓好以下几个方面的工作： 一是进一步探索合作医疗工作新路子。在省新型农村合作医疗办公室的指导下，加强与各新老试点县市之间交流与沟通，互相取长补短，积极探索具有本地特色合作医疗工作路子，促进我县合作医疗试点工作的健康有序进行。 二是进一步加大合作医疗宣传力度。把宣传工作贯穿于合作医疗工作的始终，充分发挥广播、电视、报纸等新闻媒体的舆论导向作用，通过进一步的深入宣传，使合作医疗赢得农民的理解、接受和支持，充分调动广大农民参保的积极性，使全社会支持农村合作医疗，农民人人参加合作医疗，人人享受合作医疗。 三是进一步完善合作医疗运行机制。新型农村合作医疗是一项长期的经常性工作，也是一项庞大的社会系统工程，相对于城镇医保而言，服务对象更多，分布范围更广。因此，要积极争取政府的高度重视和大力支持，在政策、资金、人员、组织协调等方面提供有力的支持和保障，逐步完善管理制度和运行机制，建立高效务实的合作医疗管理体系。 四是解决好特困群众的医疗救助问题。积极做好与民政部门的沟通、协调工作，完善新型农村合作医疗与民政医疗救助制度等相关措施的衔接，加大医疗救助资金的投入，建立和完善“重大疾病”的界定、救助标准和救助方式的确定、救助资格的评议等制度，加大对农村贫困人口特别是患有重病、大病群众的医疗救助扶持力度，进一步缓解农民群众“看不起病”的状况。 五是进一步加强农村卫生工作。合作医疗试点工作开展以来，给乡镇卫生院带来了良好的发展机遇，自我发展能力得到了提高。我们将在农村卫生三项建设的基础上，积极争取提高农村卫生服务能力建设项目，进一步提高农村卫生的服务能力和水平，努力实现“小病不出村，大病不出镇，疑难杂症不出县”的工作目标。 来源：新型农村合作医疗网
