公安县新型农村合作医疗门诊统筹情况调查

张俊超 喻晓辉 王丹

为进一步了解公安县新农合门诊统筹实施情况，总结经验，发现问题，为领导决策提供建议，日前，我们去公安县对其新农合门诊统筹实施情况进行了调查。有关情况综述如下：

一、公安县基本情况

（一）基本概况

荆州市公安县国土面积2257.9平方公里，辖16个乡（镇），431个村委会，4137个村民小组。总人口为102万，其中农业人口73.3万。2007年，全县生产总值（GDP）为67.64亿元，财政收入3.94亿元，农民人均纯收入为4176元。

（二）新农合实施情况

公安县2003年7月启动新农合试点工作，是我省首批开展新农合试点的八个县（市）之一。该县新农合工作在当地党委、政府的高度重视和各相关部门的共同努力下，新农合管理机制和运行体制不断健全，经办机构和定点医疗机构服务能力逐步加强，参合农民受益程度稳步提升，人民群众对新农合制度的满意度较试点初期有较大幅度的提高。公安县曾三次在全国新农合工作会议上作经验交流，2007年被国家评为“全国新型农村合作医疗先进试点县”。

公安县2003年～2005年农民参合率分别为39.31％（仅为半年数据）、57.24％，57.58％、66.36％、72.21％。除2004年参合农民住院费用补助率23.66％略低于全省平均水平（27.79％）外，2005～2007年住院费用补助率分别为27.85％、34.24％、34.46％，均高于同期全省平均水平（分别为26.73％、30.13％和31.63％）。

（三）门诊统筹实施情况

从2004年开始，公安县改变试点工作启动时所采取的门诊家庭账户加大病统筹的补偿模式，在实行“门诊家庭账户”的同时，积极开展了“门诊统筹”试点，试点范围由2004年的2个乡镇逐步扩大到2006年的8个乡镇、2007年的13个乡镇，并于2008年在全县的16个乡镇中全面推行。通过分析门诊统筹运行情况发现，门诊统筹补偿模式的实施，较好地发挥了新农合基金的使用效益，扩大了农民的受益面，提高了受益程度，同时也能够引导参合农民及时就医、防止小病酿成大病，受到参合农民的好评和欢迎。

二、公安县门诊统筹的主要做法

公安县2003年启动新农合试点时采取“住院统筹、门诊建立家庭账户”的补偿模式。在实际运行过程中发现，以家庭账户方式使用门诊基金存在一些无法避免的弊端：一是不能正确引导参合农民有病早治、及时就医；二是不能体现新农合制度互助共济的意义；三是不能充分发挥门诊基金效用，导致基金沉淀多达60％以上、利用率低；四是不能有效激励村级卫生组织积极参与新农合工作。针对上述情况，该县新农合经办机构深入开展调研，决定实行门诊统筹试点，完善新农合制度,使有限的新农合基金发挥最大的作用，切实减轻农民医疗费用负担。公安县实行门诊统筹的主要做法有：

（一）科学测算，合理设计门诊统筹方案

在实施门诊统筹之初，该县对当地门诊的就诊频次、处方费用、就医流向、常见疾病频谱等基础信息进行了基线调查，在认真测算的基础上制订了《公安县新农合门诊统筹实施办法》，对各乡镇门诊基金分配、补偿范围、补偿比例、监督管理等做出明确规定。

一是合理分配基金。公安县门诊统筹在管理体制上实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”，在基金管理上采取“县级统一管理、乡镇统一核算”，门诊统筹基金全县统一核定，并于年初按各地参合农民数和参合农民个人缴费标准（年人均15元）分解至各乡镇独立核算。门诊统筹基金分为门诊医疗费用补偿基金和风险基金，其中门诊医疗费用补偿基金占门诊统筹基金总额的95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险基金占5%，用于防范门诊医疗费用补偿基金透支风险，风险金累计达到当年门诊统筹基金总额的10％后即不再提取。

二是明确补偿标准。在统筹补偿标准上实行区别乡村两个层次，按比例补偿，设置单日次封顶线。参合农民因病在村卫生室或乡镇卫生院门诊就医，分别按25%和30% 的比例进行补偿（2007年前分别为20％和25％），每人每日累计补偿最高限额分别为7元和12元（2007年前分别为6元和10元）。

三是严格补偿程序。参合农民在乡村两级定点医疗机构门诊就医时可现场直接按比例获得不超过封顶线的门诊医疗费用补偿，月末村卫生室负责人汇总当月补偿资料后交乡镇经办人员审核，乡镇经办人员完成对本乡镇所有定点村卫生室和乡镇卫生院全部门诊补偿资料的审核后，统一交由县经办机构审核。县经办机构审核后通知县财政部门据实将门诊补偿费用划拨至各乡镇卫生院，各村卫生室的门诊补偿费用由乡镇卫生院负责分拨到位。

（二）健全监督管理机制，规范门诊医疗服务行为

对新农合三方主体（经办机构、定点医疗机构、参合农民）的监督与管理是门诊统筹方案能否顺利实施的关键，为此，公安县建立了一系列监管机制，明确了各级经办人员的监管职责，强化对乡村两级定点医疗机构的医疗服务行为的监督，规范新农合统筹程序，确保门诊统筹健康运行。

一是强化现场监督。门诊统筹的“县办乡管”的管理模式，强化了各乡镇的责任和风险，促使各乡镇设立专职管理人员，主动参与新农合监管，并自觉约束自身服务行为，规范门诊诊疗过程。县合管办派驻各乡镇的经办人员和各乡镇定点医疗机构专职管理员有一半时间应到村卫生室、农户走访调查，了解参合农民门诊就医和费用补偿情况，核查医疗服务收费和治疗用药情况，发现问题及时纠正。

二是严格核实门诊补偿资料。实行补偿资料“四对口”，即门诊补偿登记表、门诊处方、参合农民合作医疗证记录和门诊补偿台账必须做到四对口，县、乡两级经办人员在审核过程中若发现有一项不相符即可在划拨门诊补偿费用时直接予以扣减。

三是建立门诊处方额控制制度。公安县为防止分解收费和大处方，作出明确规定，参合患者次均门诊处方额乡镇卫生院不得超过40元，村卫生室不得超过30元。同时要求乡镇卫生院每季度平均处方金额控制在30元以内，村卫生室每季度平均处方金额控制在26元以内，超额部分在划拨门诊补偿费用时直接予以扣减。

四是强化门诊药品管理制度。公安县对门诊药品的供应、价格和使用进行严格管理。在药品供应上要求村卫生室的药品必须有由镇卫生院统一配送、统一价格、统一管理。在药品加成率上按国家要求执行，其中西药不得超过15％，中成药不得超过16％，中药饮片不得超过30％。在药品使用上要求乡镇卫生院目录内用药比例不低于95％，村卫生室为100％，超过部分按比例扣减。

五是实行信息公开公示制度。乡镇卫生院、村卫生室将新农合基本用药目录及常用药品价格、门诊补偿标准、门诊医疗服务项目限额标准等信息上墙公开。同时，将本乡镇或本村门诊补偿情况在乡村两级定点医疗机构适当位置予以公示，接受社会群众监督。

六是建立违规行为处罚制度。对医疗机构在提供医疗服务和补偿过程中发生超标收费、套取基金、处方额超控、分解处方等违规行为的，给予不同程度的经济处罚，直至取消定点资格。

（三）建立风险共担机制，有效防范门诊基金透支风险

实行门诊统筹后，参合农民基本医疗需求得到充分释放，就诊次数明显增多，门诊基金风险加大，同时不断增长的物价水平和医疗成本也增加了基金透支的风险。为有效防范风险，该县在设立门诊风险基金之外，建立了乡、村两级医疗机构风险共担机制，即乡镇合管办在年初将门诊医疗补偿金根据业务量的大小预算分解到卫生院和村卫生室，分别建立门诊医疗补偿台账。门诊医疗补偿金出现透支后，用风险基金予以补充，若风险基金仍不能补充透支的，由村卫生室和乡镇卫生院按获得的补偿费用比例相应承担，参合农民不承担风险，以此督促乡、村两级医疗机构加强自身建设，自我约束，控制费用水平。

三、实行门诊统筹的初步效果

经过四年的积极探索和逐步完善，公安县新农合门诊统筹已经迈开了步子。实施门诊统筹既体现了新农合制度的互助共济特征，又提高了门诊基金使用效率，同时也使参合农民从中得到了更多实惠。农民有病早治、无病早防的健康意识在门诊统筹的引导下不断增强。

（一）门诊基金使用率提高

根据2004～2007年统计数据，实行家庭账户的乡镇，门诊基金使用率不到60%，而实行门诊统筹的乡镇，门诊基金使用率为97.5%，高于实行家庭账户的乡镇。

（二）门诊就诊率上升

2003年全县实行家庭账户时，参合农民人均门诊就诊次数仅为0.3次。2006年，实行门诊统筹的乡镇参合农民人均门诊就诊次数为1.99次，2007年为1.96次，是当年3个没有实行门诊统筹乡镇的4.67倍。数据表明实施门诊统筹能够有效释放参合农民的就医需求。

（三）大病住院率相对下降

据统计分析， 2003年开始实行门诊统筹的2个乡镇参合农民的住院率(3.72%)比其他14个乡镇(3.98%)稍低，初步显现出门诊统筹预防大病的效果，同时可以预期的是，如长期实施门诊统筹，大病的发生率将会进一步下降。

（四）促进医疗机构服务行为不断改善

通过调查走访发现，过去在少数医疗机构中存在的过度医疗服务、为患者实施不合理检查、不合理治疗、不合理用药的“三不合理”现象以及服务能力、质量不能令人满意等情况在实行门诊统筹中得到了改善，通过实行新农合定点医疗机构准入动态管理、农民在乡镇范围内可自主择医，以及对定点医疗机构实施定期考评、医疗服务行为监管和处罚措施等制度的落实，促进了乡村两级定点医疗机构服务能力的增强、服务质量的提高、服务态度的好转，群众的满意程度也有所增加。同时实施门诊统筹，由定点医疗机构提供医疗服务也在一定程度上净化了当地的医疗服务环境。

四、实行门诊统筹的主要经验

在实行门诊统筹补偿工作中，准确把握新农合互助共济的基本特征，重视农村基层卫生组织和医疗机构服务能力建设，强化服务行为的监督与管理等重点环节，是该县成功实行门诊统筹补偿工作的主要经验。

（一）基层卫生组织建设是基础

该县自2000年开始，实施乡村卫生服务管理一体化，经过不断发展，一体化管理模式得到了巩固，目前覆盖率已经达到100％。全县现有332个村卫生室，其中甲级卫生室281个，占84%。通过国债项目建设和自有资金投入，乡镇卫生院的基础设施水平也得到较大程度的提高。同时，乡村医生的养老保险在当地政府的大力支持下，也得到了妥善解决。乡村卫生机构的健康发展，为顺利实行门诊统筹奠定了坚实的基础。

（二）医疗机构服务行为监管是关键

门诊统筹的实施主体是村卫生室和乡镇卫生院。若对此类基层定点医疗机构监控措施不到位，有可能会出现不合理检查、用药，增加患者负担的现象。因此，必须建立与门诊统筹相适应的监管制度，落实费用三级审核制度，强化现场稽查力度，把服务行为的监督始终放在突出的位置。

（三）乡村医生队伍素质是保障

据统计，该县80%的参合农民门诊就诊在村卫生室，乡村医生的医德医风、业务素质和新农合政策知晓程度对于门诊统筹的成败起着关键性作用。要长期性的对乡村医生进行新农合政策、业务技能的培训，不断提高其综合素质，使其为参合农民提供质优价廉的医疗服务，吸引参合农民就近就医，增强农民对新农合的信心，同时也可以有效缓解新农合门诊基金压力。

五、需进一步研究的问题及建议

虽然门诊统筹较之家庭账户有更多的优势，在促进农民就医、提高基金使用效率等方面成效明显，但仍然存在一些有待深入研究探讨的问题。

（一）日常监管工作量大，亟待加强经办机构管理能力建设

实行门诊统筹后，拉动了农民的门诊需求，引导农民有病早治。随着门诊就诊与补偿人次增多，大大增加了经办人员的工作强度和难度。公安县在管理体制上实行“县办乡管”，县合管办主要是对方案制订，基金使用等方面进行指导，具体的实质性监管工作重点在乡镇，因此，乡镇经办人员的管理能力必须加强。目前该县每乡镇配备1名专职监管人员负责大病统筹工作，并配备2名专职监管人员负责门诊统筹工作。该县建议应对派驻乡镇经办人员及其工作经费予以保障，按当地参合人数1：10000配备为宜，一个乡镇应不少于3人，并对其工作经费给予充足保障。

（二）基金透支风险增大，必须建立有效风险防范机制

从公安县几年来的门诊统筹实施情况来看，门诊基金风险不大。但是随着门诊统筹的进一步深入，补偿水平的提高，农民健康意识的提高，基金透支的风险也会相应上升。这就需要我们组织经常性的调研，时刻关注门诊就诊人次、人均补偿金额、人均门诊处方值、基金使用率等影响门诊统筹效果的关键指标，科学地调整和完善补偿方案，建立有效防范风险机制。为控制和减缓门诊统筹资金的风险，建议一是通过实行门诊大病（慢性病）补助或扩大门诊大病（慢性病）补助范围，将此类人群的补偿费用纳入住院统筹基金补偿范围，减轻门诊统筹基金压力，防范门诊统筹基金风险。二是调整新农合基金分配比例，适当扩大门诊基金规模，增强其抗风险能力，但在调整过程中不能顾此失彼，应注意保持门诊基金与大病统筹基金的协调和平衡，不能因为实行门诊统筹而降低参合农民大病补偿的受益程度。

（三）规范医疗机构服务行为，防止加重农民医疗费用负担

门诊统筹在一定程度上能够释放参合农民的医疗需求，刺激参合农民充分利用基层医疗卫生资源。应该看到，目前虽然农民看门诊可以得到30%左右的补偿，但农民个人支付仍是大头，如管理不力严，监管不力，制度不健全，措施不到位，会导致医疗机构有机会提供不合理的医疗服务，诱导农民过度消费。这样，反而会加重农民的医疗费用负担。因此，推行门诊统筹必须要加强基层医疗机构建设，规范管理行为，提升服务能力和水平，同时对其药品价格、服务收费、诊疗规范、诊疗范围等多方面内容进行严格监管，防止加重农民医疗费用负担。

（四）门诊补偿公平性不足，需要拓宽特殊人群择医范围

目前，公安县门诊统筹是以乡镇为单位进行，农民可自由选择本乡镇内任何一家村卫生室或卫生院看门诊，但在乡镇外的医疗机构门诊发生的医疗费则不能纳入补偿范围，使患者择医范围相对变窄，在一定程度上限制了农民的就医。目前，有三种情况还不能得到门诊补偿：一是部分异地门诊就医的患者；二是外出务工人员（公安县有14.2万外出务工农民，占总农业人口的20％）；三是居住地与户口所在地不相符的。特别是后两种人员，此类人群门诊就医长期不能受益，既不能体现公平性，也不利于保障其参合积极性。要积极探索既能保证参合者都能受益，又利于监管门诊统筹补偿办法，对外出务工或长期居住外地的参合农民，建议一是提高门诊统筹层次，实行全县统筹补偿；二是在门诊基金中提取一定比例的费用用于这类人员在外地看门诊的费用补偿，最高不超过个人年缴费标准；三是在门诊基金中适当提取健康体检基金，对此类人员进行健康体检。

（五）门诊补偿水平较低，需扩大门诊统筹基金规模

实行门诊统筹后，参合农民门诊就诊频次大幅增加。门诊基金额很难满足门诊统筹补偿的需求，同时随着经济社会的发展，门诊医疗费用25%～30%的补偿水平还不能满足参合农民的期望。因此，建议随着新农合筹资水平的增加，门诊统筹基金的额度也要相应提高，从而提高门诊费用补偿比，让参合农民最大程度受益。

（六）合理设置补偿方案，保障门诊统筹基金安全

公安县在门诊统筹实施方案中仅制订了每日次封顶线，未制订年度封顶线的出发点是让慢性病患者、老弱幼小等易发病人群切实享受到新农合的优惠政策；让有限的门诊基金补偿给最需要补偿的人群。同时，该县在制订方案时，认为已经考虑到了风险因素，故未设立年度封顶线。但基金安全是必须关注的重点问题，建议各地在实行门诊统筹前，需对当地门诊就医情况进行基线调查，科学分析调查结果，合理设置补偿比例，并建立健全风险防范机制，在切实发挥门诊基金作用的同时充分保障门诊基金安全。