仙桃市新型农村合作医疗管理委员会文件 

仙合管委［2008］1号

关于进一步完善新型农村合作医疗制度的

意                        见

各镇人民政府，各街道办事处，各农、林、牧、渔场，市政府各部门：

今年，中央和地方各级政府加大了对新型农村合作医疗的投入力度，我市新农合筹资水平已从2007年的人平55元增加到人平95元；2009年农民参合个人缴费将提高到20元，人平筹资将达到100元。为把这项惠民政策落到实处，确保我市参合农民得到实惠，根据上级有关文件精神，结合实际，现就我市新农合工作提出以下意见：

一、调整新农合基金分类比重与使用范围

新农合基金分类调整为门诊基金（占26.3%）、大病统筹基金（占70.7%）和风险基金（占3%）三类，不再设体检基金和大病补助基金。门诊基金用于门诊医疗费用的补偿, 设立门诊家庭账户加门诊统筹相结合的门诊医疗补偿模式；大病统筹基金用于住院补偿和慢性病门诊定额补偿；风险基金用于基金财务透支和意外情况应急处理。

二、积极推行门诊医疗统筹补偿

为了使更多的参合农民直接从新农合制度中受益，各地要积极推行门诊家庭账户加门诊统筹相结合的门诊医疗过渡补偿模式。对参合农民仍以家庭为单位按每人15元的标准记入家庭账户,参合患者因病在镇内定点医疗机构门诊治疗时，先从其门诊家庭账户余额中核减门诊费用；在门诊家庭账户没有余额后，参合患者可以从门诊统筹基金中获取补偿。门诊药费、检查费和治疗费等按25％给予补偿，每人每次就医补偿的封顶线为6元，每人本年度内累计补偿封顶线为200元。门诊补偿以镇为单位统筹，市合管办按10元/人分季度从合作医疗基金中下拨门诊补偿资金。若门诊基金全部支付后出现透支的，由镇内各定点医疗机构共同按比例承担。当门诊统筹基金有结余时，可以结转到下一年度使用。条件成熟后，实行规范化门诊统筹。

三、适当降低住院补偿起付线、提高补偿比例和封顶线标准

为提高参合农民受益水平，一是取消市内外就医补偿区别，降低住院补偿起付线。起付线一级医院为100元，二级医院降为200元，三级医院降为500元。二是取消分段补偿标准。同等级的医院一个起付线、一个补偿标准。三是提高封顶线标准。封顶线标准提高到30000元。四是提高住院补偿比例。住院医疗纳入补偿范围的费用，扣除起付线后按以下比例补偿：一级医院补偿率75％，二级医院补偿率55％，三级医院补偿率40％。五是继续推行市内住院医疗费用保底补偿制度。参合农民在市内一级医院住院的，实际补偿（不含起付线以内的部分，下同）标准不得低于70%；在二级医院住院的，实际补偿标准不得低于45%。如核定补偿额度超过保底补偿标准，按实际补偿额度支付。如核定补偿额度达不到保底补偿标准，不足部分由就诊医院或接诊医生承担，合作医疗基金不予支付。转诊到市外三级医院住院就医的，实际补偿标准不得低于30%，不足部分由合作医疗基金直接支付。

四、进一步简化补偿手续，及时结算补偿费用

进一步完善为民、便民、利民的各项措施，全面规范参合农民在定点医疗机构出院现场补偿制度。市合管办要在市外务工集中地设立定点医疗机构，方便农民工就近看病就医，为外出务工的农民提供良好服务；同时，加强与市外定点医疗机构的联系，积极创造条件，逐步建立市外定点医疗机构现场补偿制度，让参合农民在市外住院就医也能够获得现场补偿。参合农民市外务工住院者，凭户籍所在村合管组出具的务工证明，享受市内同等级别医疗机构的补偿标准。

市财政局要将每月对各镇（办）合管站预拨的8万元、场（园）合管站预拨的5万元门诊补偿金及时划转当地卫生院。今后定点村卫生室垫付的门诊补偿资金，由当地卫生院代其结算、拔付，合管站审核、监督。各卫生院对定点村卫生室的门诊补偿资料要及时制单，初审后当即如数支付。市合管办复核补偿金支付有出入的，在下月支付时多退少补。

五、建立健全定点医疗机构考核评价体系

完善全市医疗费用分析、评估和通报制度，建立健全定点医疗机构考核评价指标体系。市卫生局要采取切实有效措施，规范例均住院费用公示、警示制度，使参合农民更好地享受到筹资水平增长带来的实惠。市合管办要加大监管力度，严格执行定点医疗机构准入和退出机制，不断提高定点医疗机构在参合农民中的信誉度。要严格审核医疗费用，保证医疗费用支出合理。要把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等，纳入定点医疗机构考核范围，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。同时，市合管办每年至少要组织二至三次参合农民代表、各级人大代表、部分政协委员、出院病人和医疗专家等参加的定点医疗机构开门评院活动，评议结果要及时向社会公布。对社会满意度低、评议结果连续三次倒数第一的定点医疗机构，取消其定点资格，按干部管理权限对分管领导降职使用、对主要领导戒免谈话；对评议结果连续三次倒数第二、三位的定点医疗机构，全市通报批评，限期整改，并给予一定的经济处罚，市卫生局对其主要负责人戒免谈话。各级定点医疗机构要加强自律，严格掌握入院标准，控制医疗费用不合理增长，减轻农民负担。

六、加强基金监管，确保基金安全运行

要建立健全新农合管理和监督体系，提高管理经办能力。市合管办要组织管理及经办人员学习掌握新农合基金财务和会计制度，并认真执行。要积极配合市财政局落实相关政策措施，严格基金的账户管理、分配使用、基金划转、对账制度及会计核算制度，严肃处理违规行为。强化基金封闭运行，进一步发挥群众监督和财务、审计监督的作用，加强对新农合基金的监管。继续坚持市、镇、村补偿定期公示制度，畅通信访渠道，健全举报投诉查处制度，充分发挥社会、舆论等各方面监督的作用。要重视运用现代信息化手段，提高监管水平和效率。纪检监察、卫生部门对于弄虚作假套取或骗取新农合基金的案件，要严肃查处。

七、积极推行新农合补偿与农村医疗保障制度的衔接工作

积极推行新农合住院补偿与医疗救助相结合的运行模式，是深化医疗保障制度改革和保障弱势群体就医需求的需要。市民政局要按照《湖北省城乡贫困群众医疗救助实施办法》的要求，会同市卫生局尽快制定新农合补偿和民政医疗救助相衔接的办法与措施，解决好农村特困群体看病就医方面的困难。

八、加强药品购销监管，确保农民用药安全

保证农村药品的供应及安全、有效、低廉，是新农合制度健康发展的重要保障。市卫生局要对全市镇、村两级定点医疗机构大宗药品和耗材实行集中采购和区域配送，统一镇、村两级药品和服务价格，降低药价，让利于民。药监部门要严格农村药品批发零售企业的经营准入，整顿农村药品市场，打击非法经营，净化农村医药市场。

九、采取有效措施，规避医疗机构医疗安全风险

建立医疗安全保险机制，逐步缓解医疗纠纷。市卫生局要积极与保险公司制定医疗安全责任保险条款，组织全市市、镇、村三级医疗机构参加医疗责任保险，转移和分解医疗过失的索赔风险与纠纷处理风险，维护医疗机构正常的工作秩序。要采取多种形式，加大对医务人员、特别是对乡村医生的培训力度，进一步提高医疗卫生队伍的综合素质，减少医疗纠纷的发生。同时，要健全和完善责任追究制，对完全可以避免的医疗纠纷要界定责任，对当事人予以经济处罚和责任追究。

十、建立农民参合缴费的长效机制

农民个人缴纳新农合基金由镇办组织财政所、合管站负责征收，各地财政所要设立常年征收窗口，方便参合农民缴纳参合资金。

本意见自2008年4月1日起执行。市合管办对1～3月期间住院就医的参合患者，按照新的补偿方案予以补发。

                                                二OO八年三月二十六日

主题词:合作医疗 制度 意见                                                   

仙桃市新型农村合作医疗管理委员会办公室              2008年3月27日 

                                        共印300份