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仙桃市新农合意外伤病人补偿申报表

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上网发布时间：2007-7-8 16:33:21 点击次数：

仙桃市新农合意外伤病人补偿申报表
患者姓名		性别		年龄		户主姓名		填表时间
家庭住址	镇（办）村组					合医证号
就诊时间		接诊医院			接诊医生		主治医生
诊断
意外伤原因
村合管组意见	(盖章) 证明人：负责人: 年月日
接诊医院意见	（是否纳入住院补偿）经办人：负责人: (盖章) 年月日
所使用骨科材料基本信息
材料名称	生产厂家		型号		规格		厂家价格	医院价格	经治医生


合管站意见	(盖章) 医疗审核：年月日
备注:接诊医生必须在12小时内将意外伤病人信息报合管站,并填写申报表.